| - ＦＡＸご注文表 - |  |
| - ＦＡＸご注文表 - | |
| （有）タケダ商店行 | FAX番号：03-3909-6011 |
| お名前： | 電話番号： | ||
| 郵便番号： | FAX番号： | ||
| ご住所： | |||
| メールアドレス： | |||
| ・ | 商品番号 | 商 品 名 ・ 規 格 | 数 量 | 単 価 | 金 額 |
| １， | 円 | ||||
| ２， | 円 | ||||
| ３， | 円 | ||||
| ４， | 円 | ||||
| ５， | 円 | ||||
| ６， | 円 | ||||
| ７， | 円 | ||||
| ８， | 円 | ||||
| ９， | 円 | ||||
| 10， | 円 | ||||
| 11， | 円 | ||||
| 12， | 円 | ||||
| 13， | 円 | ||||
| 合 計 金 額 | 円 |
||||
| 決済方法 ： 商品代引 ・ 郵便振替 ・ 銀行振込 （ご希望の決済方法に丸印をつけて下さい。） | |||||
| 通信欄 ： | |||||